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2021年度江宁区城乡居民基本医疗保险政策问答-待遇享受篇
信息来源:城乡居民医疗保险科发布日期:2020-11-02 查看次数:

一、城乡居民基本医疗保险待遇享受期是什么?

在规定缴费期内办理参保手续并足额缴费的,待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

二、参保居民能享受哪些医保待遇?

在一个待遇年度内发生的符合城乡居民基本医疗保险支付范围的医疗费用,起付标准以上部分,基金按规定支付(有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付),包括门诊统筹待遇、门诊高费用补偿待遇、“两病”门诊待遇、门诊大病待遇、门诊精神病待遇、门诊艾滋病、住院待遇和生育医疗待遇等。

三、参保居民如何享受门诊统筹待遇和门诊高费用补偿待遇?

(一)门诊统筹待遇。起付标准200元(200元以下部分由个人负担),一个待遇年度内发生的门(急)诊医疗费用,在社区医疗机构就诊的,基金支付50%,非社区医疗机构就诊的,基金支付30%,年度基金支付限额300元。80周岁以上老年居民基金支付比例在以上支付比例基础上增加5个百分点,年度基金支付限额增加10%。

(二)门诊高费用补偿待遇。一个待遇年度内,享受完门诊统筹待遇后,继续发生的门诊医疗费用,个人自付2000元以上部分,在社区医疗机构就诊的,基金支付50%,在非社区医疗机构就诊的,基金支付30%,年度基金支付限额2600元。 

门诊统筹、门诊高费用补偿实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民(学生儿童除外)在定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊;专科医院可作为全体参保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,未按规定首诊、转诊发生的门诊医疗费用,由个人承担(急诊、抢救除外)。

四、城乡居民如何享受“两病”门诊待遇?

(一)身份认定

在二级医院或社区卫生服务中心(卫生院)办理高血压和糖尿病病种登记申请,经内、专科医师确认,由医疗机构为参保人员办理信息录入手续后,即可按规定享受门诊待遇。

(二)医疗待遇

将“两病”人员在定点医疗机构发生的医保范围内“两病”药品、诊疗服务等医疗费用纳入门诊统筹支付范围。起付标准、基金支付比例与门诊统筹待遇一致,基金支付限额在门诊统筹基础上有所提高。

 


五、参保居民如何享受门诊大病待遇?

(一)门诊大病病种。包括恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、器官移植手术后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮。

(二)身份认定。患有以上门诊大病的参保居民,可向本市有认定资质的三级定点医疗机构提出病种认定申请。

(三)医疗待遇。

1、恶性肿瘤门诊治疗。患有恶性肿瘤的参保居民,在规定的定点医疗机构发生的门诊放射治疗和化学治疗(指静脉或介入化学治疗)医疗费用,基金支付限额12万元/年;发生的乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗,肾癌和黑色素瘤免疫治疗,恶性肿瘤口服化疗(含分子靶向药)、膀胱灌注、抗骨转移或晚期镇痛治疗等针对性药物治疗费用,自确诊之日起五年内,基金支付限额8万元/年,五年后仍需继续治疗的,经规定的定点医疗机构评估后,可延长待遇年限;发生的除放化疗和针对性药物治疗以外的辅助治疗费用,基金支付限额为:第一至三年1万元/年,第四至五年5000元/年,第六年及以后2000元/年。

2. 慢性肾衰竭门诊透析治疗。慢性肾衰竭门诊透析治疗(包括血液透析和腹膜透析)的参保人员,在规定的定点医疗机构发生的透析医疗费用限额为6.3万元/年,发生的辅助检查用药医疗费用,基金支付限额为8000元/年。

3. 器官移植术后门诊抗排异治疗。在规定的定点医疗机构发生的抗排异药物治疗费用,基金支付限额为:第一年8万元,第二年7.5万元,第三年7万元,第四年及以后6.5万元/年。发生的辅助治疗费用,基金支付限额为:第一年8000元;第二年6000元;第三年4000元;第四年及以后2000元。造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇期为手术当年及术后第一年,待遇标准参照移植术后门诊抗排异治疗对应年限执行。

 

患以上门诊大病病种参保人员确诊或术后当年发生的门诊大病医疗费用,基金按照第一年待遇标准支付。

4. 血友病待遇。血友病(遗传性凝血因子Ⅷ、Ⅸ缺乏)患者,在规定的定点医疗机构发生的相应检查和替代治疗医疗费用,按照血友病轻型、中型、重型,老年居民及其他居民年度基金支付限额分别为1万元、5万元、10万元,学生儿童为2万元、10万元、20万元。


5. 再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮待遇。

在规定的定点医疗机构发生的病种医疗费用,起付标准1000元,年度基金支付限额老年居民、其他居民为1万元,学生儿童为2万元。

六、参保居民如何享受门诊精神病待遇?

(一)身份认定

患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作(中、重度)、强迫症等精神疾病的参保居民,可在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院提出病种认定申请,并在定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。

(二)医疗待遇

在门诊发生的病种医疗费用,老年居民、其他居民基金支付比例为80%,学生儿童、大学生基金支付比例为85%。

七、参保居民如何享受门诊艾滋病待遇?

(一)身份认定

患有相关艾滋病种的参保人员,可在南京市第二医院提出病种认定申请,并至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核

(二)医疗待遇

艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查,由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。

八、参保居民如何享受住院待遇?

九、参保居民如何享受生育医疗待遇?

(一)办理登记。符合国家计划生育政策的参保居民,怀孕后携带结婚证、社会保障卡、生育登记服务证明等资料到具备建卡条件的医疗机构办理生育登记。

(二)医疗待遇

包括产前检查和住院分娩的医疗费用。一个待遇年度内发生的产前检查费用,基金支付比例40%,基金支付限额300元;发生的生育住院分娩费用,参照住院支付政策执行,其中在三级医疗机构就诊的,基金支付75%。

十、统筹基金最高支付限额是多少?

统筹基金最高支付限额与个人缴费年限挂钩。参保人员一个待遇年度内发生的医疗费用,基金累计最高支付限额为30万元。鼓励连续参保缴费,实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制,连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万元,最高可增加到36万元。中断缴费后再次参保的,基金最高支付限额从第一年(30万)重新计算。

十一、大病保险有什么待遇?

凡参加城乡居民基本医疗保险的人员,发生符合城乡居民基本医疗保险规定范围内的住院和门诊大病医疗费用,在一个待遇年度内,个人支付金额2万元以上费用,可以享受大病保险待遇。实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体如下:

对困难人群提高大病保险待遇:在一个待遇年度内,个人支付金额1万元以上,可以享受大病保险待遇。实行“分段计算,累加支付”,不设最高支付限额。具体如下:

十二、在定点医疗机构如何就医? 

参保居民在定点医疗机构就医须出示本人市民卡,应由个人承担的费用,由本人直接与定点医疗机构结算;应由城乡居民统筹基金支付部分,由社保经办机构与定点医疗机构结算。

城乡居民基本医疗保险不设定点零售药店(“特药”除外),购药不能刷卡结算,也不享受医保报销待遇。

注意:参保居民在非医保定点医院或未刷卡发生的医疗费用以及医保范围外的医疗费用均由个人承担。

 

异地就医及零星报销篇

十三、城乡居民基本医疗保险参保人员如何办理异地联网就医手续?

参保人员异地就医前,需先备案。长期驻外的参保人员可通过基层经办机构柜台申请办理,也可通过“国家医保局”APP等不见面渠道申请;转外就诊的参保人员可通过我市三级医院申请备案登记。

办理了异地就医备案的参保人员,可持江苏省社会保障卡在备案地的异地就医联网医院直接刷卡结算住院和门诊费用(“长三角”区域以外地区暂时只能刷卡直接结算住院费用)。医疗费用中应由个人承担的部分,由个人支付,应由医保统筹基金支付的部分,由两地医保经办机构之间结算清算。

未按规定办理异地就医及转诊手续,直接到参保地外异地就医的,基本医疗保险、大病保险支付比例在本市相应支付比例的基础上,降低20个百分点。

十四、哪些情况可以办理医疗费用零星报销?

(一)办理长期驻外登记备案手续后,在驻地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

(二)办理转外就诊登记备案手续后,在异地选定的定点医疗机构发生的医疗费用;

(三)因急症在门诊抢救后转住院(或死亡)的,在门诊发生的抢救医疗费用;

(四)因第三人侵权行为造成伤病,经法律文书证实应由本人承担的医疗费用;

  (五)新生儿出生90天内参保并缴费,出生以后发生的医疗费用。

十五、如何办理医疗费用零星报销?

(1)办理地点。符合零星报销的参保居民可到户籍或居住地的基层经办机构办理。

(2)办理时需携带的材料。“南京市民卡”、身份证以及医疗费票据原件,报销住院费用还需携带出院小结、医疗费用明细清单。报销门诊大病、门诊精神病、抢救费用还需携带门诊病历。转往外地医院治疗的还需携带《转外地就诊申请表回执》。

注意:以上报销材料请自留复印件,办理报销前请开通本人南京市民卡银行卡功能。如持省卡,在基层经办机构办理时提供本人开户银行及银行卡号。

二十七、市民卡遗失后,如何办理挂失、补办手续?

市民卡遗失后,应及时拨打电话025-12333进行人工挂失或自动语音挂失,并在三个工作日内携带本人身份证及复印件到全市任一个市民卡服务网点(设在街道和各区社会保障所)办理挂失和补卡手续。

也可以通过“我的南京”手机APP办理挂失和补卡手续。凡因未及时办理相关手续造成的损失,由持卡人自行承担。

十六、城乡居民大病补充医疗保险参保对象及要求

1、参加对象:

江宁区区域内参加南京市2021年城乡居民医保的居民。

2、缴费标准和时间:

2021年大病补充医保缴费标准为50元/人,参保缴费时间、方式与城乡居民医保参保筹资一致。

3、补偿政策:

因住院而产生的符合2021年南京市城乡居民医保保障可支付范围内的可报销费用及个人自付费用的50%,扣除在城乡居民医保报销、大病医保及民政救助后剩余部分实施分段累进赔付,具体的分段及赔付比例为如下:2万元(含)以下部分不享受赔付;2万元以上至5万元(含)部分报销30%,赔付金额不低于1000元;5万元以上至10万元(含)部分报销55%,10万元以上部分报销80%;年度累计赔付限额10万元。

理赔咨询电话:025-52285184、025-52282315


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