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医保零星报销政策指南
信息来源:医疗工伤生育保险科发布日期:2020-09-01 查看次数:

参加城镇职工基本医疗保险人员,如何零星报销?

(一)受理范围

1、办理长期驻外登记备案手续后,在驻地医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用;

2、办理转外就诊登记备案手续后,在异地选定的定点医疗机构发生的医疗费用;

3、因急症在门诊抢救后转住院(或死亡)的,在门诊发生的抢救医疗费用;

4、因第三人侵权行为造成伤病,经法律文书证实应由本人承担的医疗费用;

5、经相关职能部门鉴定或核实,不属于工伤保险或生育保险基金支付范围,属于基本医疗保险基金支付范围的医疗费用 ;

6、住院期间确认病种为“门特”或“门诊大病”范围的,个人负担的住院起付标准,或通过门诊检查确认所患病种为“门特”或“门诊大病”范围的,个人负担的门诊检查确诊费;

7、职工参保单位中断或欠费三个月内足额补缴的,补缴期间发生的医疗费用

8、职工医保退休待批期间发生的符合规定的医疗费用;

9、居民医保新生儿出生3个月内参保并缴费,出生以后发生的医疗费用;

10、居民医保参保人员、职工医保灵活就业人员发的符合规定的生育费用;

11、居民医保大学生在原籍地发生的住院医疗费用;

12、其他符合基本医疗保险基金支付管理规定的医疗费用;

(二)零星申报所需材料

参保人员申请医疗费用零星报销时,需提供医疗费的医保票据(异地提供医疗费票据)原件,并按申报费用类别提供以下材料:

1、门诊。门诊病历(发票无明细时需单独提供明细清单);

2、住院。医疗费明细清单、出院小结;

3、抢救。门诊病历、医疗费明细清单、出院小结(或死亡证明);

4、灵活就业人员生育。结婚证(复印件)、准生证(三胎及以上)医疗费明细清单、出院小结。

(三)有以下情况之一的,不予零星报销

1、在本市因未出示社会保障卡发生的医疗费用(特殊情况除外);

2、在等待期内发生的医疗费用;

3、按异地就医相关政策已持卡结算正常享受医保待遇;

4、职工医保参保单位中断或欠费超过三个月未足额补缴,中断或欠费期间发生的医疗费用;

5、职工医保长期驻外的精神病人员在异地发生的门诊医疗费用(按定额标准结算);

6、其他不符合基本医疗保险基金支付管理规定的医疗费用。


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